Le 13 décembre 2017, un avion Avions de Transport Régional (ATR) 42-320, immatriculé C-GWEA et exploité par West Wind Aviation L.P. sous le numéro de vol WEW282, a été impliqué dans un accident lors d'un vol de Vol aux Instruments dans le nord de la Saskatchewan. L'équipage de conduite et le répartiteur avaient été informés de la prévision de conditions de givrage sur la route de vol.
Déroulement du vol et accumulation de glace
Le vol WEW282 a décollé de l'aéroport international John G. Diefenbaker de Saskatoon (CYXE) et a atteint l'aéroport de Prince Albert (Glass Field) (CYPA) sans incident. Après une escale d'environ une heure, l'appareil a repris sa route vers l'aéroport de Fond-du-Lac (CZFD).
Malgré l'activation des systèmes de protection contre le givrage à l'approche de CZFD, les systèmes d'antigivrage de l'aéronef n'étaient pas conçus pour éliminer toute la glace accumulée, laissant des surfaces non protégées sujettes à l'accumulation de glace résiduelle. Bien que l'équipage ait été informé de la présence de glace, aucune anomalie n'a été signalée lors de l'approche, suggérant que la glace résiduelle n'était pas jugée suffisamment grave pour impacter les performances de l'aéronef.
L'aéronef a atterri à Fond-du-Lac à 17 h 24, heure normale du Centre. Une analyse post-accident des données de l'enregistreur de bord a révélé une augmentation de la traînée de 28 % et une dégradation de la portance de 10 % peu avant l'atterrissage, indiquant une quantité significative de glace adhérente à la structure.
Reprise du vol depuis Fond-du-Lac : Ignorance du danger
Après une escale d'environ 48 minutes à Fond-du-Lac, l'aéronef devait se rendre à l'aéroport de Stony Rapids (CYSF) avec 3 membres d'équipage et 22 passagers à bord. Bien qu'aucune précipitation n'ait été observée, les conditions météorologiques au sol étaient propices à la formation de glace ou de givre.
L'inspection externe effectuée par le premier officier avant le départ a été inadéquate. L'équipement disponible était insuffisant, et l'inspection s'est limitée à un tour de l'aéronef sur une aire de trafic faiblement éclairée, sans lampe de poche, et à une observation de l'aile gauche depuis le haut des escaliers. Malgré cela, le premier officier a informé le commandant de bord de la présence de glace.
Il est devenu une pratique courante au sein de l'entreprise de décoller d'aéroports éloignés comme CZFD avec une certaine contamination des surfaces critiques, en partie à cause de l'insuffisance des services de dégivrage. Malgré la conscience du givrage, l'équipage a jugé le départ en toute sécurité, influencé par une tendance à s'en tenir au plan initial.
Décollage et envol à Fond-du-Lac
En raison de la glace résiduelle et de l'accumulation supplémentaire pendant l'arrêt au sol, la traînée de l'aéronef a augmenté de 58 % et sa portance a été réduite de 25 % pendant le décollage. Malgré ces performances dégradées, l'aéronef a initialement grimpé.
Immédiatement après le décollage, l'avion a amorcé un mouvement de roulis non commandé vers la gauche. Le commandant de bord a réagi en s'attendant aux caractéristiques de manœuvrabilité normales d'un ATR 42 non contaminé. Cependant, la contamination par la glace avait réduit la capacité d'amortissement du roulis, entraînant une réponse dynamique inattendue.
Les raisons du crash de l’ATR 42 au Canada
Impact et conséquences de l'accident
L'aéronef a percuté le sol avec une assiette en tangage relativement neutre et un angle d'inclinaison de 30° à gauche. Les normes de conception actuelles et celles en vigueur au moment de la certification de l'ATR 42 ne spécifient pas les charges minimales de survie pour la structure du fuselage ni les capacités d'absorption d'énergie d'impact.
Le train d'atterrissage principal, rigide, n'a pas absorbé une grande partie de la charge d'impact, et le logement du train d'atterrissage ne s'est pas déformé, n'atténuant pas l'accélération de l'impact. La réduction de l'espace de survie entre le plancher et le fuselage supérieur affaissé a causé des blessures par écrasement aux passagers de la partie avant-centre gauche de l'aéronef, dont un décès.
Le soulèvement de la structure du plancher a compromis les ensembles de retenue, limitant la protection des occupants face aux forces d'impact. La plupart des passagers, inconscients du danger, n'ont pas adopté la position de protection avant l'impact.
Le siège de l'agente de bord, suite à des réparations non approuvées, a cédé lors de l'impact, lui causant des blessures l'empêchant d'exécuter les mesures d'évacuation. Le Bureau de la sécurité des transports (BST) avait déjà émis une recommandation concernant les ensembles de retenue d'enfant, mais les règlements n'avaient pas encore été mis en œuvre par Transports Canada.
Évacuation et secours
À l'immobilisation de l'aéronef, tous les occupants avaient subi des blessures. Des passagers ont rapidement contacté les secours via leur téléphone portable, et des personnes de la communauté voisine sont venues en aide. L'évacuation a été rendue très difficile par les dommages subis par l'aéronef, prenant jusqu'à 3 heures pour extraire certains passagers.
Au total, 9 passagers et 1 membre d'équipage ont été grièvement blessés, tandis que 13 passagers et 2 membres d'équipage ont été légèrement blessés. Un passager gravement blessé est décédé 12 jours après l'accident.
Analyse systémique et risques associés aux opérations hivernales
Une enquête a été lancée pour déterminer si les facteurs sous-jacents de cet événement étaient présents ailleurs dans le secteur de l'aviation commerciale canadienne. Un sondage en ligne auprès des pilotes directement exposés aux opérations dans les aéroports éloignés du Nord a révélé que 74 % des pilotes ont vu des aéronefs décoller avec des surfaces contaminées au cours des 5 dernières années, contredisant le concept de l'aéronef propre.
Cette situation indique un problème systémique. Bien que des règlements et procédures existent, leur respect repose exclusivement sur les équipages. Une seule dérogation à la conformité peut permettre un départ avec des surfaces contaminées.
Lorsque West Wind a commencé ses opérations à Fond-du-Lac en 2014, aucun contrôle efficace des risques liés au givrage au sol n'était en place. Le respect de la réglementation ne garantit qu'un niveau de sécurité de base ; les systèmes de gestion de la sécurité, appuyés par une culture de sécurité positive, sont essentiels pour gérer efficacement les risques.
L'enquête a également mis en évidence des cas de non-application cohérente des politiques de surveillance de Transports Canada à l'égard de West Wind, et un retard dans l'identification ou la correction de conditions dangereuses chez certains exploitants.